解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效

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摘要：目的：此次重點(diǎn)研究解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。方法：隨機(jī)選取2010年1月至2011年1月共一年之內(nèi)我院接受治療的26例(33足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病患，其中男性病患為21名(26足)，女性病患為5名(7足)；年齡范圍在16歲至64歲之間，平均年齡為(35.16±13.62)歲。其中單足病患為18名，雙足病患為8名，使用切開復(fù)位解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定與植骨方式結(jié)合的治療方式，手術(shù)期間將跟骨解剖恢復(fù)原有形態(tài)。結(jié)果：本組的26例名病患(33足)術(shù)后3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，結(jié)果為:優(yōu)足17、良足12、尚可足4，差足0，優(yōu)良率高達(dá)87.9%。結(jié)論：解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效較好。
關(guān)鍵詞：跟骨骨折；植骨；解剖型跟骨鈦板并植骨；臨床療效；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
跟骨骨折較常見，占全身骨折率的2%，主要是高處墜落或高能量損傷而形成。當(dāng)代建筑業(yè)的快速發(fā)展和交通事故的逐漸增多，也使得跟骨骨折率增加，大約75%的骨折連至距下關(guān)節(jié)。跟骨骨折如果不能夠及時(shí)進(jìn)行解剖復(fù)位，就會改變足部負(fù)重力線，產(chǎn)生足部疼痛、跟骨畸形、腓骨撞擊、足部關(guān)節(jié)炎等病癥。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年1月至2011年1月共一年之內(nèi)我院接受治療的26例(33足)Sanders lⅡ～Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者進(jìn)行研究，分別是男性患者21名(26足)和女性患者5名(7足)并伴有不同程度的多足；年齡范圍在16歲與64歲之間且平均年齡在(35.16±13.62)歲之間。26名病患中具有單足患者18名和雙足病患8名；26名病患中左足16名和右足10名。產(chǎn)生骨折的因素：在高空不小心墜落有21名(病患為28足)，交通事故傷4名(病患為4足)，重物砸傷1名(病患為1足)。4名病患在足部骨折同時(shí)脊柱處也出現(xiàn)骨折，1名病患在足部骨折同時(shí)骨盆處也出現(xiàn)骨折。
1.2手術(shù)方法 手術(shù)開始前等到病患全身病情處于穩(wěn)定階段、能忍受手術(shù)過程、患肢處腫脹感明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶，并且在患處受傷后7小時(shí)之10小時(shí)開始手術(shù)。對病患使用硬膜外麻醉或?qū)嵤┤?，手術(shù)前半小時(shí)使用常規(guī)抗生素以防感染情況，單側(cè)骨折的病患采取側(cè)臥躺位，雙側(cè)骨折病患采取俯臥躺位。在足部跟骨的外側(cè)采用“L”形縫入，患肢外踝尖上方2cm處切口，切割緊貼跟腱前段，縱切向下至腳底紅白皮膚交界，轉(zhuǎn)腳全層銳性切開至骨膜處并剝出皮膚；在足部外踝、距骨、骰骨之上分別用2.0mm克氏針縫合，在足部跟骨距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)面、跟骨關(guān)節(jié)處入4.0mm斯氏針縫合，掀翻足部跟骨外側(cè)骨皮膚，撥動壓縮關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、足部跟骨高度，撥正Bohler角與Gissane角以改善足部跟骨內(nèi)和外翻畸形骨，根據(jù)實(shí)際情況將該部分用克氏針進(jìn)行固定；足部跟骨中央三角區(qū)的骨缺損內(nèi)放入重組合異種骨或是病體髂骨，之后醫(yī)師擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)，改正跟骨外側(cè)壁從而使得足部跟骨寬度恢復(fù)原樣；使用C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位程度，達(dá)到理想位置后選取適當(dāng)?shù)慕馄市透氢伆?，對其進(jìn)行充分揉捏達(dá)到復(fù)位效果；將數(shù)枚螺釘固定患處鋼板，摘取臨時(shí)固定克氏針，用X線透視骨折部位，直至到理想效果后開始止血，縫合并在切口下引流管后包扎。
1.3術(shù)后處理 手術(shù)后抬高病患的患肢，常規(guī)使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染措施。囑咐病患經(jīng)常活動足趾并屈伸踝關(guān)節(jié)從而防止足部和腿部關(guān)節(jié)的僵硬；保持切口處血液流暢、敷料處加壓干燥治療，術(shù)后2天至4天之內(nèi)拔掉引流管，兩周后拆線。
2.結(jié)果
此次26例名(33足)病患術(shù)后3年內(nèi)接受隨訪調(diào)查，復(fù)診X線片顯示病患愈合程度良好，也沒有出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷情況，無皮膚壞死、固定鋼板裸露、復(fù)位缺失等不良反應(yīng)。其中優(yōu)足例數(shù)17、良足例數(shù)12、尚可足例數(shù)4、差足例數(shù)0，優(yōu)良率為87.9%。接受手術(shù)后有2名病患的手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面滲出分泌物較多、切口處部分變黑，在積極換藥和使用抗生素用于感染預(yù)防后，一月內(nèi)創(chuàng)面基本愈合。2名病患發(fā)生跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)醫(yī)師的處理明顯緩解病患的疼痛癥狀，圖1為某病例。
 
a.手術(shù)前跟骨側(cè)X片                b．手術(shù)前跟骨軸位x片       c．手術(shù)前跟骨CT平掃圖       d.手術(shù)前CT三維重建圖

 
e．手術(shù)后跟骨側(cè)位片 f.手術(shù)后跟骨軸位片           g． 病患手術(shù)后 1 年足部恢復(fù)情況
圖1  病患 女，40 歲 右足跟骨骨折
3.討論
3.1跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病癥的分類
足部跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分類較多，現(xiàn)階段主要使用按照CT進(jìn)行的Sanders分型。其主要是按照足部跟骨后距下關(guān)節(jié)面的骨折線與骨塊數(shù)量來分類，通常將足部跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分成四種類型:Ⅰ型:骨折線數(shù)量的多與少，足部關(guān)節(jié)移位(＜2mm)；Ⅱ型:縱向骨折，通常有1條骨折線與2處骨折塊；Ⅲ型:縱向劈裂型壓縮骨折，有2條骨折線與3處骨折塊；Ⅳ型:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎且狀況嚴(yán)重，不止4處有骨折塊。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究表明，切開復(fù)位內(nèi)固定方式能有效治療Sanders lⅡ～Ⅳ型足部跟骨骨折。復(fù)位固定的關(guān)鍵是恢復(fù)跟骨處原有形態(tài)，重新塑造距下關(guān)節(jié)面并恢復(fù)Gissane角與Bohler角，這也是治療跟骨骨折的首要方式。
3.2手術(shù)適應(yīng)癥狀
足部跟骨是人體內(nèi)最大的跗骨，是足弓重要組成部分之一，跟骨的形態(tài)和位置對人體負(fù)重和正常行走有很大影響。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，特別是SandersⅢ～Ⅳ型骨折會嚴(yán)重破壞跟骨的關(guān)節(jié)面，通過復(fù)位或使用克氏針固定的非手術(shù)治療方法很難使得跟骨外形恢復(fù)正常和維持關(guān)節(jié)面的平整。醫(yī)學(xué)界常認(rèn)為:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或位移≥1mm都需要進(jìn)行手術(shù)治療。開放式復(fù)位內(nèi)固定可在短期內(nèi)使得跟骨寬度、長度、高度恢復(fù)正常，并使得Bohler角和Gissane角恢復(fù)正常，之后固定并維持距關(guān)節(jié)面的平整，避免畸形和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
3.3影響跟骨骨折切口愈合的因素
(1) 足部跟骨主要解剖特點(diǎn):跟骨解剖結(jié)構(gòu)與其他骨折病癥相比具有復(fù)雜性，皮膚血管分布不規(guī)范，皮膚彈性也較差，且足部跟骨的外側(cè)皮膚主要由外側(cè)跟骨動脈、外踝動脈形成支流。由于在切口附近外側(cè)的跟骨動脈與腓腸神經(jīng)均位于腓骨后緣與跟腱后緣中線處，足部跟骨呈“L”形才能有效減少足部的損傷。“L”形切口如果選取太高則會傷害足部外側(cè)跟骨動脈，從而影響手術(shù)處理區(qū)域的皮瓣血液流暢，對于此，水平切口可以低但不能高。(2)高能量運(yùn)動下致使的足部皮膚傷害:足部跟骨骨折通常為高能量損傷，受傷時(shí)的暴擊會嚴(yán)重傷及局部軟組織，并且由于足部皮膚靜脈處回流循環(huán)較差、足部跟骨骨折后松質(zhì)骨血滲出較多，加之變形的骨頭壓迫周圍軟組織神經(jīng)，出現(xiàn)骨膜破裂綜合征。
綜合上述所言，本篇文章中重點(diǎn)圍繞解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果進(jìn)行研究和探討，最終對比發(fā)現(xiàn)療效較好，值得臨床醫(yī)學(xué)大力推廣和使用。

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